Mesure & amélioration continue

Post-mortem sans blâme

Chronologie, causes, ce qui a bien marché, actions. Sans nommer de coupable.

Quand. Après un incident ou un lancement raté, la seule façon d'apprendre sans que les gens se protègent.

Durée
1,5 h
Participants
Impliqués + un facilitateur neutre
Livrable
Rapport + actions
Stade
Post-PMF · Scale-up · Mature
ChronologieCausesCe qui a bie…Actions
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Exemple rempli

ChronologieJeu 14, 17h40 :release 4.12 mergée,inclut une montée deversion de laVen 15, 08h10 :premier ticket,photos bloquées sur'envoi en cours'Ven 15, 11h00 : 22tickets, problèmereproduit uniquementsur Android 9 et 10Ven 15, 16h30 :rollback décidé,validation store enattente pour la nuitSam 16, 10h20 :4.12.1 en ligne, lafile se vide, 40tickets au totalCausesLa montée de versiona supprimé lesupport des anciensAndroid sans ligneLes appareils detest sont tous sousAndroid 13, lescamionnettesRelease le jeudisoir sans personneen veille levendredi matinCe qui a bien marchéLa macro support deJulien est partiedans l'heureLe chemin derollback existait eta marché du premiercoupActionsAcheter deuxtéléphones Android 9pour le banc detest, Tom, cettePas de releasemobile après lemercredi, inscritdans la charteTest de l'uploadphoto sur vraiappareil dans lachecklist de

Données d'exemple. Fieldnote est une entreprise fictive qui sert à remplir les 61 boards, pour que les exemples racontent une seule histoire.

Fieldnote, le post-mortem sans blâme après la release de mars qui a cassé l'upload photo pendant deux jours : Tom, les deux ingénieurs de la release, Julien, et Karim en facilitateur neutre.

Ce que l'équipe en a tiré

La salle attendait 'qui a mergé' ; la chronologie a montré que le merge était propre et que le trou était le banc d'appareils. Trois actions, toutes sur le banc et le calendrier.

Comment l'animer

Préparation

Déroulé

  1. 5 min
    Lire la règle
    Dis-le : on part du principe que chacun a agi avec la meilleure information qu'il avait. On répare le système, pas les gens. Quiconque nomme un coupable est arrêté.
  2. 25 min
    Parcourir la chronologie
    Lis la chronologie minute par minute. Chaque participant ajoute ce qu'il savait et voyait à chaque moment. Corrige les horodatages, ajoute les événements manquants.
  3. 25 min
    Causes
    À chaque point de bascule, demande pourquoi jusqu'à cinq fois. Arrête-toi à la première cause qui est un process, un outil ou une information manquante. Jamais à une personne.
  4. 10 min
    Ce qui a bien marché
    Liste ce qui a limité les dégâts : une alerte rapide, un bon rollback, quelqu'un qui a appelé la bonne personne. Ce sont des choses à protéger.
  5. 25 min
    Actions
    Quatre actions maximum, chacune évitant une cause ou raccourcissant la détection ou la récupération. Responsable et date. Publie le rapport à toute l'organisation sous 48 heures.

Pièges

Ensuite

Le rapport est publié et les actions suivies comme n'importe quel élément de backlog, avec un point à 30 jours. Les causes qui reviennent d'un post-mortem à l'autre relèvent de l'Inspect & Adapt ou des OKR de la direction.

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